分娩子宫被切，两次鉴定明确原因的案例

分娩致子宫被切，两家医院均有过错

2002年7月的一天夜晚，孕妇李某感觉腹痛，将要分娩，丈夫即将其送至当地卫生院待产。医师对李某进行了常规检查，未发现特殊情况后通知其等待。仅仅过了一个多小时，李某感到腹痛加重难以忍受，丈夫立即喊来医师，医师看后嘱李某不要紧张，遂即为其打了一针（医嘱是安定，但究竟是什么已经不得而知），李某不仅未缓解，反而更加痛了。两个多小时后，在医师的按压下，李某产下了一个女婴。几分钟后，李某出现了大量出血。医师检查李某产道，但无法进入宫腔，于是医师不断用纱布按压李某阴道。后因出血持续增加，医师检查李某宫颈后，发现似乎有一裂口，即打电话请上级某市医院会诊。市医院医师到后为李某作了宫颈缝合术，但因出血仍未控制随即又拆开。于是，该医师将李某转到了市级医院。

接受后，市医院立即为李某施行了清宫术，但出血仍无法控制。经讨论后市医院决定为其进行开腹手术。术中发现李某的子宫下端阔韧带处已经有一个3－4cm破口，宫颈裂伤3cm，系不完全性破裂。医院为李某施行了子宫次全切除＋左侧附件＋右侧输卵管切除术，术后病理报告为：子宫体粘膜缺如、肌壁细胞肥大；左侧附件及右侧输卵管未见明显病变。出院诊断：产后大出血，失血性休克，DIC，宫颈裂伤，子宫不全破裂。

生一个孩子却导致如此严重的后果，这是李某及其家人没有料到也无法忍受。为此，全家人多次找医院理论，但医院置之不理。怎么办？李某的亲属通过多方打听，找到了律师。

听完本案的全部经过后，律师为其设计了诉讼方案，将两家医院同时告上了法院。

法院受理后，将此案送交市医学会进行医疗事故鉴定。 

市级鉴定认定两家医院均构成医疗事故

律师为其准备了详尽的辩论材料，突出争议要点为：1、卫生院在接受中处置不当导致患者在正常分娩的情况下发生子宫破裂及宫颈裂伤，并由于一再误诊误治，抗休克治疗又严重不足导致失血性休克加剧。2、市医院本欲施行子宫切除术，但手术中却擅自扩大范围切除患者的双侧输卵管及左侧卵巢，侵犯了患者的合法权益。

而医院辩称：1、卫生院对患者在接产过程中不存在观察、处理不规范的行为，与患者的子宫破裂，宫颈裂伤没有因果关系。2、市医院对患者抢救结束后6小时内向家属说明切除子宫及左附件和右输卵管，家属已作签字。为抢救患者（重危病人）生命，避免术后出血、感染或坏死，作左附件及右输卵管切除。

经过讨论后，市医学会专家认为：卫生院及市医院均构成三级丙等医疗事故，医方均应承担完全责任。同时建议对患者垂体功能进行监测。接到这一鉴定结论后，两家医院均不服，同时提起了再次鉴定的申请。法院又将此案移送至省医学会进行再次鉴定 

省级鉴定认定市医院构成医疗事故，但卫生院不构成医疗事故

在省医学会召开的鉴定会上，市医院提出，当时患者左侧阔韧带见多量血液浸润，如不行双侧输卵管＋右侧卵巢切除术，则组织有坏死的危险。针对这一观点，律师从病理学角度对此进行了有力驳斥。

最后省医学会认定：1、卫生院在对产妇李某产程与处理过程中有二处操作不妥，应吸取教训：其一为在胎儿宫内窘迫时，无条件阴道助产而采用腹部加压；其二为在发生产后出血时，在未查明出血原因的情况下，采用纱布压迫止血。卫生院存在以上二条不足之处，但不构成医疗事故。

2、市医院在对产妇李某的诊治过程中有违反规范性操作的情况，分析如下：其一，李某转入市医院后，在B超下诊刮时，见子宫形态正常，未见阔韧带血肿（有B超报告单），这一点基本排除子宫破裂发生在卫生院。其二，在子宫次全切除术中，见子宫破裂口与宫颈裂伤不相连，这一点能排除子宫破裂由宫颈裂伤向上引起的可能。其三，对患者宫颈裂伤缝合后，子宫仍有出血，此时医师在宫颈管内用徒手先后塞进6条布条，宫颈裂伤缝合后不应再在宫颈管内填塞纱布条，这有可能造成子宫破裂。根据这三条，专家分析认为在：子宫破裂发生在市医院可能性大。其二为在后来子宫次全切除术中，市医院切除左侧附件及右侧输卵管无手术指征。综上4条分析认为：市医院的医疗行为与患者的损坏后果有因果关系。

省医学会鉴定结论，认定卫生院不构成医疗事故，市医院构成三级医疗事故，医方承担主要责任。

一家构成医疗事故，另一家不构成医疗事故，法院判决两家均承担赔偿责任

省医学会认定市医院的诊疗行为构成医疗事故，但卫生院不构成医疗事故，那么，卫生院是否要承担民事责任。

法院认为，医疗纠纷适用举证责任倒置原则，即院方须就医疗行为是否有过错，医疗过错与患者的损害后果之间是否有因果关系承担举证责任。本案中，经市、省两级鉴定，均认定市医院构成三级丙等医疗事故，故按照《医疗事故处理条例》的规定，市医院承担赔偿责任。

对于卫生院，虽然省级鉴定没有认定其构成医疗事故，但省级鉴定：“其在胎儿宫内窘迫时，无条件阴道助产而采用腹部加压；在发生产后出血时，在未查明出血原因的情况下，采用纱布压迫止血。”这两处不足之处虽不构成医疗事故，但按照《民法通则》第106条的规定，卫生院在对患者的分娩过程中未尽完全的注意义务，造成患者宫颈裂伤而大出血，延误了患者的抢救时间，与患者的损害后果之间具有一定的因果关系。最后，法院于2004年1月作出一审判决，判令市医院赔偿原告医药费、护理费、误工费、残疾生活补助费、被抚养人生活费、精神损失费等共计65000元，卫生院赔偿原告11000元。

双方服判，未再提出上诉。

律师点评：

    本案为何选择两家医院作为被告

本案发生后，李某及其家属均对卫生院的医疗行为存有异议，认为是卫生院延误抢救造成了李某的子宫被切除，应承担全部民事赔偿责任。但对市医院的医疗行为无异议，认为正是由于市医院的及时抢救，李某才挽回了性命。

律师审查发现，显然卫生院的医疗过错行为十分明显：1、使用暴力按压分娩法，而在产妇分娩时又保护不力，致使其发生宫颈裂伤；2、在李某产后发生大出血的情况下，医师反复检查李某产道，不断用纱布按压阴道，后在发现有宫颈裂伤的情况下，未及时采取诊疗常规规定的宫颈裂伤缝合术止血；3、在李某出现大出血休克时，补液量明显不足。这些均显示卫生院操作违规，违反医疗卫生管理法律法规的规定。

但显然律师并不限于李某的观点，律师同时审查了市医院的行为，发现市医院同样存有过错：1、在会诊时医师为李某作了宫颈缝合术，但因出血仍未控制随即又拆开，说明其操作有错；2、对李某家属的术前谈话为子宫切除术，但手术过程中擅自扩大手术范围同时施行了左附件及右输卵管切除术，这一行为违反诊疗常规的规定。

两家医院的行为对李某的损害后果之间均有因果关系。因此，李某在听取意见后决定对两家医院同时提起诉讼。这点说明，选择诉讼角度及明确被告非常重要，常常决定着案件的最终结果。 

省医学会为何认定市医院构成医疗事故，而卫生院不构成医疗事故

省医学会认定：1、卫生院在对产妇李某产程与处理过程中有二处操作不妥，应吸取教训：其一为在胎儿宫内窘迫时，无条件阴道助产而采用腹部加压；其二为在发生产后出血时，在未查明出血原因的情况下，采用纱布压迫止血。卫生院存在以上二条不足之处，但不构成医疗事故。

2、市医院在对产妇李某的诊治过程中有违反规范性操作的情况，分析如下：其一，李某转入市医院后，在B超下诊刮时，见子宫形态正常，未见阔韧带血肿（有B超报告单），这一点基本排除子宫破裂发生在卫生院。其二，在子宫次全切除术中，见子宫破裂口与宫颈裂伤不相连，这一点能排除子宫破裂由宫颈裂伤向上引起的可能。其三，对患者宫颈裂伤缝合后，子宫仍有出血，此时医师在宫颈管内用徒手先后塞进6条布条，宫颈裂伤缝合后不应再在宫颈管内填塞纱布条，这有可能造成子宫破裂。根据这三条，专家分析认为在：子宫破裂发生在市医院可能性大。其二为在后来子宫次全切除术中，市医院切除左侧附件及右侧输卵管无手术指征。综上4条分析认为：市医院的医疗行为与患者的损坏后果有因果关系。

省医学会鉴定结论，认定卫生院不构成医疗事故，市医院构成三级医疗事故，医方承担主要责任。

按照《医疗事故处理条例》第二条的规定，医疗事故“是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。”本案中，患者的最终损害后果是子宫、左侧附件、右侧输卵管被切除，虽然卫生院有二处不足，但只是与李某的阴道裂伤及出血有关，与器官被切除无关。因此，明确患者的最终损害后果对医疗事故鉴定结论的确立是十分重要的。 

虽然卫生院不构成医疗事故，法院为何判令其承担部分赔偿责任

按照《医疗事故处理条例》第四十九条的规定：“不属于医疗事故的，医疗机构不承担赔偿责任”。如按此规定，卫生院就无须承担赔偿责任了。但《民法通则》第一百零六条第二款规定：“公民、法人由于过错……侵害他人财产、人身，应当承担民事责任。”显然，卫生院的行为符合民事侵权的构成要件，应承担相应的民事赔偿责任。于是发生了法律适用的冲突。

《立法法》规定：“法律、行政法规、地方性法规、自治条例和单行条例、规章有下列情形之一的，由有关机关依法改变或者撤销：
(一)下位法违反上位法规定的；  (二)超越权限的；”。因此，《条例》与《通则》发生法律冲突时优先适用《通则》。

据此，法院认定，虽然卫生院不构成医疗事故，但其行为符合民事侵权构成要件，对李某应予以适当赔偿。

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